Từ chối thanh toán gần 3000 tỉ đồng trục lợi bảo hiểm y tế

Theo BHXH Việt Nam, trong 4 tháng đầu năm nay có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với tổng số tiền trên 17.000 tỉ đồng. Số cơ sở KCB liên thông đạt trên 97%; 35 tỉnh đạt 99- 100%; hồ sơ gửi đúng ngày trong tháng 4/2017 tăng 17,5%, dữ liệu sai giảm gần 40%. Đặc biệt, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã cho thấy hiệu quả rõ nét trong kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT, nhất là đã giúp phát hiện những gian lận, trục lợi về BHYT, về mức độ chỉ định dịch vụ kỹ thuật và tần suất khám chữa bệnh của người có thẻ BHYT.

Theo thống kê, trong 4 tháng đầu năm, Hệ thống đã tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỉ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỉ đồng.

Theo đó, nhiều bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các tỉnh, cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí đột biến; những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định; chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán... đã được phát hiện qua Hệ thống; qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ.

Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết, BHXH Việt Nam đặc biệt chú trọng hiện nay chính là đẩy mạnh phát huy vai trò của Hệ thống thông tin giám định BHYT và giám định BHYT điện tử

Ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định và Thông tin điện tử phía Bắc cho biết, có những trường hợp chỉ với phẫu thuật thay thủy tinh thể một mắt đơn thuần, bệnh nhân thực hiện tại bệnh viện Mắt Thanh Hóa được chỉ định nằm viện trung bình 7,1 ngày; bệnh viện Mắt Thái Nguyên 6,3 ngày; bệnh viện Mắt Sơn La mất 7,5 ngày…

Trong khi đó, mức bình quân chung của toàn quốc là 1,7 ngày. Theo tính toán, mức chênh lệch tiền giường cho phẫu thuật này tại 16 bệnh viện chuyên khoa mắt trên toàn quốc lên tới trên 1,9 tỉ đồng… Kết nối và liên thông dữ liệu cũng giúp phát hiện, thống kê số lần đi khám bệnh của bệnh nhân BHYT.

Trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người đi khám bệnh từ 50 lần trở lên với 160.374 lượt. Trong đó: Người khám nhiều nhất 123 lần (kể cả ngày nghỉ, ngày lễ, tết); 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở KCB trở lên với số tiền trên 7,7 tỉ đồng. “Đó là trường hợp bà Mã Bửu Ng. (đối tượng bảo trợ xã hội ở TP.HCM) thực hiện khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,56 triệu đồng. Bà Ng. thường xuyên đi khám 2- 3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TP.HCM; được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý xương khớp, bệnh lý tiết niệu, bệnh lý mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen...

Bà Trần Thị S. (đối tượng hộ gia đình ở Sóc Trăng) từ 1/7/2016 đến 20/5/2017 đi khám bệnh 215 lần, trong đó từ đầu năm 2017 đến nay khám 114 lần, chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng trên 16 triệu đồng. Ông Nguyễn Văn N. (đối tượng hộ nghèo ở Sóc Trăng) 4 tháng đầu năm thực hiện điện châm và chiếu hồng ngoại 95 ngày tại Trạm Y tế xã Long Hưng với số tiền trên 11 triệu đồng. Ông Nguyễn Văn H. (hưu trí) khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế với tổng chi phí trên 30,8 triệu đồng (mỗi ngày tại 2-3 cơ sở y tế với chẩn đoán và cấp thuốc điều trị các bệnh khác nhau như tăng huyết áp, hô hấp...).

Cá biệt, ông Triệu V. (ở Bạc Liêu) trong 4 tháng đầu năm đi khám bệnh tới hơn 100 lần tại 4 cơ sở y tế, được kê 112 loại thuốc với tổng số trên 4.000 viên thuốc…

Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đang có xu hướng ngày càng tăng, nhưng BHXH Việt Nam cho biết, tính đến nay chưa ghi nhận trường hợp nào bị xử phạt. Ông Dương Tuấn Đức cho rằng, nguyên nhân là do một số bất cập trong cơ chế chính sách. Bên cạnh đó, hoạt động xã hội hóa trang thiết bị y tế đến từng khoa phòng dẫn tới tình trạng nhiều máy xã hội hóa sử dụng nhiều hơn máy ngân sách trong sử dụng, thậm chí còn được chỉ định sử dụng với tần suất cao hơn để thu lợi được nhiều hơn. Bên cạnh đó, mặt trái của chính sách thông tuyến khám chữa BHYT khiến nhiều cơ sở tìm mọi cách thu hút bệnh nhân đến khám chữa bệnh, kể cả khi người có thẻ BHYT không có nhu cầu chăm sóc sức khỏe thực sự.

Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn cho biết, để tăng cường kiểm soát, ngăn chặn trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, BHXH Việt Nam đang kiến nghị Bộ Y tế phối hợp xây dựng chế tài để cơ quan BHXH được tạm dừng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở có dấu hiệu lạm dụng quỹ. Bên cạnh đó, một giải pháp được BHXH Việt Nam đặc biệt chú trọng hiện nay chính là đẩy mạnh phát huy vai trò của Hệ thống thông tin giám định BHYT và giám định BHYT điện tử. Trong năm 2017, BHXH Việt Nam triển khai thực hiện giao dự toán kinh phí khám chữa bệnh BHYT năm 2017 dựa trên số thực thu cho từng địa phương; tăng quyền chủ động của cơ sở khám chữa bệnh, Sở Y tế, chính quyền địa phương trong sử dụng quỹ.