Nhiều giải pháp kiểm soát bội chi Quỹ BHYT

Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH VN. 

* Việc gia tăng đột biến chi phí KCB BHYT trong thời gian qua xuất phát từ những nguyên nhân nào, thưa ông?

- Trong 6 tháng đầu năm 2016, Quỹ BHYT chung của cả nước đã bội chi trên 3.000 tỷ đồng, nhiều tỉnh có số vượt quỹ rất lớn, như: Thanh Hóa 370 tỷ đồng, Nghệ An 351 tỷ đồng, Quảng Nam 238 tỷ đồng, Cà Mau 221 tỷ đồng, Thái Bình 213 tỷ đồng, Đà Nẵng 167 tỷ đồng, Bắc Giang 142 tỷ đồng, Phú Thọ 125 tỷ đồng, An Giang 116 tỷ đồng, Hải Dương 115 tỷ đồng, Bình Định 109 tỷ đồng, Quảng Ninh 102 tỷ đồng... Một số tỉnh chưa bao giờ bội chi, nay có nguy cơ bội chi cao như Bắc Kạn, Lào Cai, Quảng Trị, Tuyên Quang...

Có 3 nhóm nguyên nhân chính dẫn tới sự gia tăng chi phí này. Đó là tăng cơ học do gia tăng số đối tượng tham gia BHYT, do áp dụng giá dịch vụ y tế (DVYT) đồng hạng theo Thông tư liên tịch 37/2015 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính (từ 1/3/2016) đồng thời, kết cấu thêm tiền trực, trợ cấp phẫu thuật, thủ thuật vào giá. Tăng do tác động của thông KCB BHYT tuyến huyện. Ngoài ra, còn một số nguyên nhân khác như: Tần suất KCB nội trú tăng cao hơn quy luật thông thường hàng năm; do nhóm đối tượng phát triển tăng mới có tỉ trọng thuộc nhóm hộ gia đình tham gia cao, mà đây là nhóm có tần suất KCB cao dẫn đến tần suất KCB tăng thêm...

Theo dự tính của BHXH Việt Nam, mức tăng chi phí KCB BHYT năm 2016 sẽ vào khoảng 30% tổng chi phí so với năm 2015. Tuy nhiên, mức gia tăng chi phí KCB BHYT hiện nay, tỉ lệ gia tăng đã là 40%, vượt so với dự kiến ban đầu trên 10%. Số liệu cập nhật đến giữa tháng 8/2016 cho thấy, toàn quốc đã có 37 tỉnh có số chi vượt quỹ KCB được giao, tổng số tiền vượt quỹ đã lên con số trên 3.000 tỷ đồng.

* Theo ông đâu là vấn đề đáng lo ngại nhất trong sự gia tăng chi phí này?

- Số liệu thống kê phân tích cho thấy, khu vực tăng chi phí đột biến nhất trong 6 tháng đầu là chi phí KCB nội trú với mức tăng 41%. Nếu chia theo chi phí nội tỉnh, ngoại tỉnh thì chi phí tăng cao nhất chính là tại khu vực KCB đa tuyến đến nội tỉnh (tức là chi phí của bệnh nhân đi KCB ngoài nơi KCB ban đầu tại các cơ sở trên địa bàn tỉnh) với mức gia tăng 50%.

Đây là tác động của quy định thông tuyến KCB BHYT, người dân được tùy chọn cơ sở đến KCB, nhưng quy định này đang bị nhiều cơ sở y tế “tận dụng” tổ chức nhiều hình thức “khuyến mại” như tặng quà, tổ chức ô tô đưa đón miễn phí người có thẻ BHYT đến khám, dù không mắc bệnh, để nhận quà. Nhiều cơ sở KCB chỉ định sử dụng nhiều thuốc đắt tiền, xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết..., nhằm thu được nhiều lợi nhuận.

Có những phòng khám chỉ thực hiện KCB cho người chuyển từ nơi khác đến và chỉ cung cấp các dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh bao gồm cả kỹ thuật cao với tần suất rất lớn. Gần như 90 -100% người bệnh đến đều được chỉ định thực hiện dịch vụ nội soi tai, mũi, họng. Thậm chí, dữ liệu từ Cổng thông tin của Hệ thống thông tin giám định BHYT cho thấy, có trường hợp người có thẻ BHYT đi khám bệnh vài chục lần tại nhiều cơ sở KCB chỉ trong một tháng...

Mặt khác, với tâm lý không phải chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT của người có thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế khác, nhưng lại đến cơ sở mình KCB, khiến các cơ sở y tế trở nên dễ dãi trong việc cho người bệnh chuyển lên tuyến trên, kể cả trong trường hợp không cần thiết.

Còn rất nhiều biểu hiện lạm dụng khác vẫn được các cơ sở y tế sử dụng để “lách” giám định như: Thống kê thanh toán trùng; thống kê tổng hợp những dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, thuốc ngoài phạm vi thanh toán của quỹ BHYT; hay tách một dịch vụ kỹ thuật thành nhiều dịch vụ để thanh toán; thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đúng quy trình chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế hoặc người thực hiện không đủ điều kiện để thực hiện.

* Để hạn chế bội chi quỹ BHYT, BHXH Việt Nam có biện pháp kiểm soát ra sao, thưa ông?

- BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố rà soát, thống kê toàn bộ chi phí dịch vụ kỹ thuật phát sinh từ 1/7/2016 thực hiện trên các thiết bị y tế xã hội hóa lắp đặt không đúng quy định của Thông tư số 15/TT-BYT như: Không trúng thầu hóa chất, vật tư y tế; cho mượn máy; không xây dựng đề án. Cơ quan BHXH sẽ thông báo với cơ sở y tế việc tạm thời chưa chấp nhận thanh toán các chi phí này để báo cáo xin ý kiến của liên bộ Y tế - Tài chính.

Để kiểm soát quỹ BHYT cần phải minh bạch tất cả chi phí KCB tại các cơ sở y tế thì mới có thể ngăn chặn được những biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử sẽ tạo ra sự minh bạch đó. Việc kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH sẽ giúp cơ quan BHXH kịp thời phát hiện những trường hợp đi KCB nhiều lần để tránh chỉ định trùng, khoanh vùng được những chỉ định, chi phí “bất thường” để đảm bảo nguồn quỹ sử dụng đúng mục đích, hợp lý.

Mới đây, BHXH Việt Nam đã yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện nghiêm chỉ đạo của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam tại Công văn số 7200/VPCP-KGVX ngày 29/8/2016 của Văn phòng Chính phủ về việc rà soát, thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ KCB BHYT; xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi nhằm sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT bảo đảm quyền và lợi ích của người tham gia BHYT.

Thẩm định lại toàn bộ chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2016 tại các cơ sở y tế bội chi quỹ KCB BHYT, phân tích thực trạng, xác định nguyên nhân, kiên quyết thu hồi chi phí KCB không hợp lý. Tổ chức kiểm tra ngay những cơ sở y tế có chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí KCB không đúng quy định. Trường hợp sai phạm lớn, có tính hệ thống thì chuyển cơ quan Công an điều tra theo Quy chế phối hợp số 1853/QCPH-TCCSPCTP-BHXHVN ngày 6/5/2012 giữa BHXH Việt Nam và Tổng cục Cảnh sát phòng, chống tội phạm (Bộ Công an); với các cơ sở y tế có tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, cơ quan BHXH báo cáo UBND tỉnh, TP xem xét tạm dừng hợp đồng KCB BHYT để chờ ý kiến kết luận của cơ quan Công an. Bên cạnh đó, cơ quan BHXH cũng sẽ thống kê tổng hợp, kiểm soát chi phí từ việc sử dụng các máy móc, trang thiết y tế từ nguồn vốn xã hội hóa của các cơ sở KCB, trường hợp không đúng quy định sẽ dừng thanh toán.

Đồng thời, cơ quan BHXH cũng sẽ công bố thông tin các địa phương, các cơ sở y tế có tình trạng trục lợi quỹ BHYT. Tuyên truyền để người tham gia BHYT hiểu đúng, đầy đủ về chính sách pháp luật của Đảng, Nhà nước về BHYT và chỉ rõ những hành vi vi phạm pháp luật trong KCB BHYT để người có thẻ BHYT biết và tránh vi phạm trong quá trình KCB...

BHXH Việt Nam quyết tâm ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; kiểm soát chặt chẽ việc chi KCB BHYT trong phạm vi quỹ được giao, kiên quyết không để xảy ra tình trạng bội chi; đồng thời tập trung đẩy mạnh công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT từ nay đến cuối năm, sớm hoàn thành chỉ tiêu Thủ tướng Chính phủ giao.

* Xin cảm ơn ông!