Tăng cường kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT

Công văn nêu rõ, thời gian qua, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh (KCB), bảo hiểm y tế (BHYT) có chiều hướng gia tăng tại cơ sở y tế dẫn đến quỹ KCB BHYT được sử dụng trong 6 tháng đầu năm 2016 tại nhiều địa phương bị bội chi. Một số tỉnh, thành phố có số tiền vượt quỹ KCB BHYT tới hàng trăm tỷ đồng, ảnh hưởng đến việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT tại các đơn vị, địa phương và quyền lợi của người tham gia BHYT.

Để kịp thời kiểm soát tốc độ gia tăng chi phí KCB BHYT, hạn chế tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT năm 2016, BHXH Việt Nam yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh nghiêm túc thực hiện chỉ đạo của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam tại Công văn số 7200/VPCP-KGVX ngày 29/8/2016 của Văn phòng Chính phủ về việc rà soát, thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ KCB BHYT; xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi nhằm sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT bảo đảm quyền và lợi ích của người tham gia BHYT; tập trung chỉ đạo, thực hiện một số nội dung cụ thể: Phân tích, đánh giá đầy đủ tình trạng gia tăng chi phí và mất cân đối quỹ KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2016, dự báo cả năm 2016 để báo cáo với Thường trực Tỉnh ủy, Thành ủy, HĐND, UBND tỉnh, thành phố; trong đó, tập trung đánh giá nguyên nhân khách quan, chủ quan, các yếu tố tác động và kiến nghị, đề xuất các biện pháp kiểm soát, ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT và đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT.

Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT đang có chiều hướng gia tăng tại cơ sở y tế.

Thẩm định lại toàn bộ chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2016 tại các cơ sở y tế bội chi quỹ KCB BHYT, phân tích thực trạng, xác định nguyên nhân, kiên quyết thu hồi chi phí KCB không hợp lý. Tổ chức kiểm tra ngay những cơ sở y tế có chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí KCB không đúng quy định.

Phối hợp với Sở Y tế thành lập đoàn kiểm tra liên ngành kiểm tra tất cả các cơ sở y tế có biểu hiện lạm dụng quỹ KCB BHYT, chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, tần suất bệnh nhân KCB tăng; sau kiểm tra kiên quyết thu hồi chi phí KCB sử dụng sai quy định; trường hợp sai phạm lớn, có tính hệ thống thì chuyển cơ quan Công an điều tra theo Quy chế phối hợp số 1853/QCPH-TCCSPCTP-BHXHVN ngày 6/5/2012 giữa BHXH Việt Nam và Tổng cục Cảnh sát phòng, chống tội phạm (Bộ Công an).

Tăng cường kiểm soát chi phí, chống lạm dụng quỹ KCB BHYT; đồng thời, chủ động phối hợp với các sở, ban, ngành, tổ chức chính trị - xã hội trên địa bàn giám sát, cung cấp thông tin về những cơ sở y tế lạm dụng quỹ KCB BHYT. Đối với các cơ sở y tế có tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT báo cáo UBND tỉnh, TP xem xét tạm dừng hợp đồng KCB BHYT chờ ý kiến kết luận của cơ quan Công an.Thống kê tổng hợp, kiểm soát chi phí KCB của các máy, trang thiết y tế từ nguồn xã hội hóa của các cơ sở KCB từ việc xây dựng Đề án, ký hợp đồng liên doanh liên kết đến việc đấu thầu cung ứng thuốc, hóa chất thực hiện các dịch vụ kỹ thuật theo đúng quy định tại Thông tư số 15/2007/TT-BYT ngày 12/12/2007 của Bộ Y tế và các quy định hiện hành, trường hợp không đúng quy định tạm dừng thanh toán theo chỉ đạo của Bộ trưởng Bộ Y tế tại Thông báo kết luận Hội nghị giao ban quý II/2016 của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam.

Thống nhất với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn để nghiêm túc thực hiện việc gửi dữ liệu điện tử đến Hệ thống thông tin giám định BHYT theo đúng quy định của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam. Trong đó, BHXH tỉnh có trách nhiệm: Cập nhật tình hình liên thông dữ liệu hàng ngày, kịp thời ngay khi bệnh nhân ra viện; xác nhận và gửi dữ liệu chi tiết hàng ngày và dữ liệu tổng hợp hàng tháng theo đúng hướng dẫn tại Công văn số 2723/BHXH-CSYT ngày 21/7/2016 của BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn gửi dữ liệu điện tử đến Hệ thống thông tin giám định BHYT. Theo dõi chi KCB BHYT phát sinh hàng tuần, hàng tháng trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để điều hành, chỉ đạo công tác giám định BHYT, tổ chức kiểm tra ngay các cơ sở phát sinh chi phí bất thường.

Thông báo việc cơ quan BHXH sẽ từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB BHYT không liên thông dữ liệu với Hệ thống thông tin giám định BHYT theo kết luận của Thủ tướng Chính phủ tại Thông báo số 152/TB - VPCP ngày 24/6/2016 của Văn phòng Chính phủ.

Kiểm soát việc chi KCB BHYT trong phạm vi quỹ được giao, kiên quyết không để xảy ra tình trạng chi vượt nguồn kinh phí KCB BHYT được giao tại Quyết định số 279/QĐ - BHXH ngày 24/2/2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.Tập trung đẩy mạnh công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT từ nay đến cuối năm, sớm hoàn thành chỉ tiêu Thủ tướng Chính phủ giao.