Lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT ngày càng tinh vi

Trục lợi gây ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT 

Ông Phạm Lương Sơn, Trưởng ban Thực hiện Chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết: Hiện, cả nước có hơn 70,8 triệu người tham gia BHYT. Trong 4 tháng đầu năm, BHXH Việt Nam đã thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho trên 44 triệu lượt người với tổng số tiền hơn 20.000 tỷ đồng. Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện chính sách này, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ vẫn còn xảy ra, chủ yếu trong hai quá trình đó là: Lạm dụng trong tham gia, thu đóng BHYT, phát hành thẻ BHYT; lạm dụng trong khám chữa bệnh BHYT. Tình trạng này đã làm tổn hại, thất thoát quỹ BHYT, ảnh hưởng đến việc đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh của người tham gia BHYT- đây thực sự là thách thức đối với ngành BHXH trong việc thực hiện chính sách BHYT nói chung và thực hiện lộ trình BHYT toàn dân nói riêng.

Cũng theo ông Phạm Lương Sơn, việc thông tuyến khám chữa bệnh BHYT (người có thẻ BHYT có thể đi khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT nội tỉnh mà không bị coi là trái tuyến như trước đây- PV) và tăng giá dịch vụ y tế tuy mang lại lợi ích lớn cho người dân; song cũng làm phát sinh hình thức lạm dụng mới. Ví dụ: Một số cơ sở KCB xin chuyển từ bệnh viện hạng 2 xuống hạng 3 để thu hút bệnh nhân, trong khi nhiều cơ chế chính sách vẫn hưởng theo hạng 2; tỉ lệ sử dụng dịch vụ kỹ thuật khá rộng rãi... Hiện BHXH Việt Nam đang tập huấn cho đội ngũ giám định viên về việc sử dụng phần mềm giám định, nhằm giúp xác định được lịch sử khám chữa bệnh của người dân cũng như kiểm soát được tốt hơn tình trạng lạm dụng quỹ. Cùng với việc lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT, Ngành sẽ triển khai xây dựng bộ mã định danh nhằm kiểm soát hiệu quả công tác khám chữa bệnh. “Vấn đề chống lạm dụng, trục lợi quỹ thực sự gian nan; tuy nhiên, chúng tôi sẽ cố gắng hết sức trong việc thực hiện đúng quy định của pháp luật nhằm đảm bảo quyền lợi cho người bệnh. Nếu phát hiện nơi nào thu thừa hoặc thu thêm thì buộc phải hoàn trả lại cho người dân. Bên cạnh đó, việc thông tuyến KCB chắc chắn sẽ có sự phân hóa giữa các cơ sở khám chữa bệnh. Do đó, nếu các cơ sở y tế không thay đổi thái độ phục vụ và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, thì khó thu hút được nhiều người bệnh. Hy vọng hệ thống thông tin giám định BHYT sẽ được vận hành trước 30/6 năm nay. Khi vận hành trơn tru, hệ thống sẽ kiểm soát việc đi khám bệnh theo BHYT của người bệnh.”- ông Phạm Lương Sơn nhấn mạnh.

Sẽ xây dựng bộ mã định danh đối với người tham gia BHYT

Trao đổi về vấn đề này, ông Nguyễn Minh Thảo, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho biết, thông tuyến KCB là chủ trương tốt nhưng một số trường hợp đã lợi dụng việc này để lạm dụng Quỹ BHYT. “Giải pháp là trong năm nay chúng tôi sẽ cùng với lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT thì xây dựng bộ mã định danh, mỗi người có 1 mã định danh, đi đâu khám sẽ xác định và nhận diện được ngay”, ông Thảo chia sẻ.

Cũng theo ông Thảo, qua khảo sát cho thấy, thông tuyến có tác động tích cực, những cơ sở y tế làm tốt, thái độ phục vụ tốt, dù có ít thẻ bảo hiểm y tế của bệnh nhân chuyển đến, người bệnh đến khám vẫn đông, còn nơi có thẻ BHYT về nhiều mà hách dịch, bác sỹ khám sơ sài, bệnh nhân thường bỏ nhiều. Thời gian tới, nếu cơ sở khám bệnh không tự hoàn thiện mình, người bệnh không đến khám, cơ sở y tế sẽ có nguy cơ giải thể. Về các biểu hiện khác lợi dụng Quỹ BHYT, BHXH Việt Nam đã yêu cầu BHXH các tỉnh thống kê.

Ông Thảo nhấn mạnh: “Để hoàn thành chỉ tiêu bao phủ BHYT toàn dân vào năm 2020 mà Thủ tướng Chính phủ giao, ngoài việc phối hợp với ngành Y tế nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, BHXH Việt Nam cũng có giải pháp cụ thể, theo đó trong năm 2016, sẽ phấn đấu để đạt độ bao phủ khoảng 80%, đồng thời, thực hiện hiệu quả quy định thông tuyến trong khám chữa bệnh BHYT... Nếu chúng ta không chống được tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT sẽ gây ảnh hưởng rất lớn đến việc thực hiện chính sách, tạo nên sự mất công bằng trong khám chữa bệnh BHYT, gây bức xúc cho dư luận... Do đó, việc này trở nên hết sức cấp thiết và cần được triển khai quyết liệt, từ việc thực hiện các giải pháp về cơ chế chính sách cho đến giải pháp về tổ chức thực hiện. Theo đó, cần thực hiện nghiêm túc, chặt chẽ quy trình cấp thẻ và quy trình khám chữa bệnh BHYT, nhất là trong việc xử lý những cá nhân, tổ chức vi phạm pháp luật về BHYT”.