Khám BHYT tư nhân tăng vọt: Lo vỡ quỹ

Sau khi báo Pháp Luật TP.HCM đặt vấn đề Phòng khám đa khoa Phương Nam (PK Phương Nam) tại TP Cà Mau khuyến mãi tặng quà để thu hút bệnh nhân khám, chữa bệnh (KCB) bằng bảo hiểm y tế (BHYT), nhiều bạn đọc đề nghị phải làm rõ nhiều dấu hiệu bất thường khác tại phòng khám này.

Số lượt KCB khu vực tư nhân tăng vọt

Như chúng tôi đã phản ảnh, từ sau khi PK Phương Nam thực hiện các hoạt động khuyến mãi tặng quà cho người bệnh thì cơ sở này đã thu hút một lượng lớn người bệnh, chủ yếu khám bằng BHYT.

Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Cà Mau, năm 2014, tổng số tiền chi cho BHYT trên toàn tỉnh Cà Mau là 495 tỉ đồng, trong đó thanh toán cho PK Phương Nam 96 tỉ đồng. Năm 2015, tổng chi là 519 tỉ đồng, trong đó PK Phương Nam là 141 tỉ đồng. Riêng quý I-2016, tổng chi và dự kiến chi là 194 tỉ đồng thì PK Phương Nam đã chiếm 143 tỉ đồng.

Tuy nhiên, trên thực tế việc doanh thu BHYT tăng “khủng” như trường hợp của PK Phương Nam không phải là hiện tượng cá biệt.

Theo ông Phạm Lương Sơn, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), số lượt KCB hai tháng đầu năm 2016 ở các BV, phòng khám tư đã tăng từ 30% đến hơn 200% so với cùng kỳ năm 2015. Đơn cử Hà Nội tăng 34%, An Giang tăng hơn 100%. Trong khi đó số lượt KCB ở tuyến xã nói chung đều giảm.

Thống kê của BHXH tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu trong ba tháng đầu năm nay, số lượt KCB ở các phòng khám đa khoa tư nhân bình quân tăng 78%. Bên cạnh đó, chi phí KCB BHYT của các phòng khám cũng tăng khoảng 79,21% (so với cùng kỳ).

Nguyên nhân theo BHXH Việt Nam là do áp dụng chính sách thông tuyến KCB từ ngày 1-1-2016. Theo đó, người dân đăng ký KCB ban đầu ở trạm y tế xã, phòng khám đa khoa tư nhân hay bệnh viện huyện thì được đi khám ở bất cứ cơ sở nào tương đương trên địa bàn tỉnh và đều được thanh toán BHYT như đi khám đúng tuyến. Đây là một chính sách cần thiết nhằm mở rộng quyền lợi cho người có thẻ BHYT nhằm tạo điều kiện cho người dân thêm cơ hội lựa chọn các cơ sở KCB có chất lượng tốt hơn.

Bệnh nhân đến khám tại PK Phương Nam ở TP Cà Mau tăng cao từ khi có khuyến mãi tặng quà cho người bệnh. Ảnh: TRẦN VŨ

Khuyến mãi hay lạm dụng quỹ BHYT?

Theo khảo sát ý kiến bệnh nhân tại các phòng khám tư, sở dĩ các phòng khám tư nhân thu hút họ đến KCB là do những cơ sở này có đội ngũ y, bác sĩ kinh nghiệm, bệnh nhân được phục vụ tận tình, niềm nở khi đến KCB. Đặc biệt ngay ở khu vực công lập, thời gian qua để thu hút bệnh nhân, nhiều bệnh viện đã tăng cường đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, triển khai kỹ thuật cao, thay đổi thái độ phục vụ, giảm phiền hà về thủ tục hành chính.

Vấn đề đặt ra là liệu có kẽ hở nào không để các phòng khám tư nhân lợi dụng lách luật KCB bằng BHYT để trục lợi?

Theo BHXH Việt Nam, các đợt kiểm tra của ngành thời gian qua ở một số địa phương đã phát hiện nhiều cơ sở KCB thu hút người bệnh bằng nhiều cách như: Phòng khám chở người bệnh đi khám miễn phí, phòng khám không thu khoản đồng chi trả BHYT, hỗ trợ tiền ăn, tiền xe đi lại cho người bệnh...

Trong trường hợp PK Phương Nam ở Cà Mau, khi được hỏi Sở Công Thương tỉnh này không trả lời được câu hỏi phòng khám tư có được khuyến mãi bằng cách tặng quà cho bệnh nhân không.

Ông Lưu Tri Âm, Phó Giám đốc BHXH tỉnh Cà Mau, thừa nhận: “Quả thật khi phòng khám tư cố ý chỉ định bệnh nhân làm xét nghiệm, thăm khám nhiều hơn sự cần thiết cho phép thì chúng tôi cũng rất khó phát hiện. Bởi bệnh nhân báo chứng bệnh, bác sĩ thăm khám và đưa ra các chỉ định. Các chỉ định này thuộc phần chủ quan của các bác sĩ trực tiếp thăm khám”.

Trao đổi về việc này, Vụ trưởng Vụ Pháp chế (Bộ Y tế) Nguyễn Huy Quang cho biết: Khoản 7 Điều 100 Luật Thương mại cấm bệnh viện có các hoạt động khuyến mãi nhưng không cấm đối với các phòng khám tư nhân. Về nguyên tắc, các tổ chức, cá nhân được làm tất cả những gì mà pháp luật không cấm. Phòng khám thực hiện hành vi pháp luật không cấm thì họ không vi phạm gì cả. “Tôi nghĩ nếu họ khuyến mãi nhưng cung cấp dịch vụ chất lượng không tốt thì lần sau khi cần KCB người dân sẽ không tới đó nữa. Vấn đề về chỉ số chất lượng của dịch vụ KCB, về thái độ phục vụ, thủ tục… là sức cuốn hút đối với người bệnh. Dù anh khuyến mãi gì đi nữa nhưng chất lượng không tốt thì anh cũng sẽ tự bị đào thải” - ông Quang nói.

Còn ông Phạm Lương Sơn thì cho rằng nếu đơn vị KCB dùng tiền riêng của mình tặng quà người bệnh thì không có vấn đề gì nhưng những trường hợp này cần làm rõ sự liên quan giữa tặng quà để thu hút người bệnh hay lạm dụng quỹ BHYT, có thể lợi nhuận kinh doanh là từ việc trục lợi quỹ BHYT.