Phát hiện hàng trăm tỷ đồng thanh toán bảo hiểm y tế sai quy định

Qua kết quả kiểm toán cho thấy, về cơ bản các đơn vị đã chấp hành pháp luật, chính sách, chế độ trong quản lý, sử dụng Quỹ BHYT. Song việc ban hành chính sách, pháp luật về quản lý, sử dụng Quỹ BHYT chưa đầy đủ; hoạt động thu, chi BHYT còn nhiều hạn chế. Việc xây dựng giá dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) BHYT còn nhiều bất cập, nhiều định mức tiêu hao vật tư y tế (VTYT) được quy định quá cao, các cơ sở y tế (CSYT) chỉ sử dụng dưới 50% định mức nhưng thanh toán 100% định mức; nhiều đơn giá VTYT trong kết cấu giá dịch vụ chưa hợp lý, cao hơn rất nhiều so với giá mua thực tế; giá dịch vụ y tế (DVYT) phiên tương đương còn nhiều bất cập do nhiều dịch vụ không có quy trình kỹ thuật chuyên môn.

Về tình hình chi KCB BHYT năm 2017, KTNN đã xuất toán 168,177 tỷ đồng do thanh toán BHYT không đúng. Cụ thể:

Thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật (DVKT) không đúng quy định 110,952 tỷ đồng, bao gồm: Áp sai giá DVKT; chỉ định DVKT không phù hợp; DVKT không đủ điều kiện thanh toán; người thực hiện DVKT không có chứng chỉ hành nghề; thanh toán tiền giường trong cơ cấu giá có điều hòa nhưng sử dụng không điều hòa; thanh toán thừa DVKT; thanh toán trùng trong cơ cấu giá DVKT.

Thanh toán chi phí thuốc không đúng quy định 5,003 tỷ đồng: Thuốc chỉ định không phù hợp; thuốc có giá thanh toán BHYT cao hơn giá kê khai, kê khai lại; thuốc thanh toán BHYT cao hơn thuốc cùng nhóm có hàm lượng cao hơn; thuốc không đảm bảo đủ điều kiện thanh toán; thuốc thanh toán không đúng tỷ lệ thanh toán; thuốc đã có trong cơ cấu giá DVKT; thuốc thanh toán BHYT không có giá kê khai, kê khai lại.

Thanh toán chi phí VTYT không đúng quy định 2,949 tỷ đồng: VTYT đã có trong cơ cấu giá DVKT; VTYT có giá thanh toán BHYT cao hơn giá mua vào; VTYT không đảm bảo tiêu chuẩn theo quy định.

Giảm trừ 4,178 tỷ đồng qua kiểm toán hồ sơ khám chữa bệnh thanh toán BHYT năm 2017 do chỉ định thuốc không đúng, thanh toán vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định.

Giảm trừ 45,094 tỷ đồng qua kiểm toán hồ sơ khám chữa bệnh thanh toán BHYT năm 2017 do chỉ định thuốc không đúng, thanh toán vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định.

Cũng theo kết quả kiểm toán của KTNN, hoạt động thanh toán DVKT vượt công suất định mức về bàn khám, nhân lực, thời gian, giường bệnh 59,647 tỷ đồng; VTYT thực tế sử dụng thấp hơn định mức tiêu hao trong cơ cấu giá DVKT 679,192 tỷ đồng.

Về chi phí KCB BHYT năm 2018: Qua kiểm tra tại 4 tỉnh Bình Thuận, An Giang, Tiền Giang, Cần Thơ còn nhiều trường hợp VTYT thực tế sử dụng thấp hơn so với định mức tiêu hao VTYT như găng tay, kim châm cứu, cáp điện tim... Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang thu trùng tiền giường của bệnh nhân BHYT 2,729 tỷ đồng.

Hạn chế trong công tác đấu thầu thuốc, vật tư y tế 

Kết quả kiểm toán của KTNN cho thấy trong công tác đấu thầu thuốc: chưa có quy định chi tiết quy cách, dạng bào chế, tiêu chuẩn chất lượng của nguyên, vật liệu; chưa có hướng dẫn cụ thể việc đấu thầu các thuốc biệt dược, thuốc nhóm PICs I và II, nhóm tương đương sinh học mà chỉ có 01 sản phẩm độc quyền.

Trong công tác đấu thầu hóa chất, VTYT: chưa ban hành văn bản hướng dẫn riêng về việc đấu thầu mua sắm hóa chất, VTYT; chưa cập nhật giá trúng thầu của vật tư, hóa chất trên phạm vi toàn quốc để làm cơ sở dữ liệu phục vụ cho công tác xây dựng và phê duyệt giá kế hoạch, lựa chọn nhà thầu; chưa hướng dẫn về phân loại vật tư, hóa chất theo nhóm, chất lượng, tiêu chuẩn kỹ thuật phù hợp với từng loại dịch vụ y tế để làm căn cứ phê duyệt giá kế hoạch; việc mua sắm thuốc trúng thầu còn thấp hơn rất nhiều so với kết quả trúng thầu.

Tại các tỉnh, thành phố được kiểm toán, công tác tổ chức đấu thầu thuốc chưa tuân thủ quy định trong công tác lập, thẩm định, phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu. Điển hình là Sở Y tế tỉnh Bình Dương đã lựa chọn hình thức mua sắm trực tiếp trái quy định tại khoản 3 Điều 29 Thông tư số 11/2016/TT-BYT ngày 11/05/2016 của Bộ Y tế với tổng giá trị 679,147 tỷ đồng; chấm thầu và lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc trái quy định dẫn đến thiệt hại cho Quỹ BHYT khoảng 4,883 tỷ đồng (theo tính toán của BHXH tỉnh Bình Dương); lựa chọn loại thuốc đấu thầu có dấu hiệu vi phạm Nghị định số 63/2014/NĐ-CP ngày 26/6/2014 của Chính phủ, làm thiệt hai cho Quỹ BHYT khoảng 9,353 tỷ đồng. Với những dấu hiệu sai phạm như trên, KTNN đã có Công văn số 1330/KTNN-CNVII gửi Cơ quan Cảnh sát điều tra – Bộ Công an để điều tra làm rõ, xử lý theo quy định của pháp luật.

Đối với BHXH Việt Nam: KTNN kiến nghị BHXH Việt Nam nộp NSNN do cấp trùng thẻ BHYT 18,757 tỷ đồng; thu hồi về Quỹ BHYT từ các cơ sở y tế 168,177 tỷ đồng.

Để có cơ sở xử lý các khoản do định mức tiêu hao vật tư chưa hợp lý và thanh toán dịch vụ kỹ thuật vượt công suất tại các cơ sở y tế, trong đó năm 2017 KTNN xác định là 738,839 tỷ đồng, KTNN đề nghị BHXH Việt Nam phối hợp với Bộ Y tế và Bộ Tài chính thống nhất phương án thanh toán theo giá dịch vụ quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC và Thông tư số 15/2018/TT-BYT, báo cáo Thủ tướng Chính phủ trong tháng 01 năm 2019 như chỉ đạo của Phó Thủ tướng Vương Đình Huệ tại văn bản số 12452/VPCP-KGVX ngày 22/12/2018.