Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Từ chối thanh toán 588 tỉ đồng chi phí khám chữa bệnh BHYT

Theo ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH VN, nguyên nhân chính của việc giảm trừ thanh toán số tiền trên bởi nhiều cơ sở khám chữa bệnh có dấu hiệu lợi dụng chính sách BHYT trong khám chữa bệnh.

Qua công tác kiểm tra ở 948 cơ sở khám chữa bệnh BHYT, thanh tra liên ngành đã xử lý tài chính trên 94 tỷ đồng, trong đó đã thu hồi được trên 30 tỷ đồng, giảm trừ quyết toán trên 56,7 tỷ đồng…Đặc biệt qua công tác “hậu kiểm”, ngành BHXH đã từ chối quyết toán 588 tỉ đồng.

Cũng theo báo cáo của Kiểm toán Nhà nước, tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT vẫn xảy ra ở các cơ sở khám chữa bệnh, như: Áp giá dịch vụ kỹ thuật, giá thuốc không đúng quy định, thiếu chứng chỉ hành nghề, chỉ định thuốc không hợp lý, xét nghiệm không có chỉ định của bác sĩ điều trị, xét nghiệm không phù hợp với bệnh án, gian lận của người bệnh…

Một nguyên nhân chính được Kiểm toán nhà nước chỉ ra là hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về xử phạt trong lĩnh vực BHYT có mức chế tài chưa đủ sức răn đe. Trong khi đó, phản ánh của BHXH Việt Nam về lực lượng giám định còn “mỏng” so với khối lượng công việc ngày càng tăng.

“Quy định tại Nghị định số 92/2011/NĐ-CP (ngày 17/10/2011), việc vi phạm thanh toán BHYT bị xử phạt vi phạm hành chính mức tối đa là 40 triệu đồng là rất nhẹ, chưa đủ sức răn đe. Đoàn kiểm toán nhận thấy cần phải có chế tài mạnh để ngăn chặn các vi phạm trong thanh toán KCB từ nguồn BHYT tiếp tục xảy ra” - theo báo cáo Kiểm toán nhà nước.

Theo ông Phạm Lương Sơn, trong năm 2016, BHXH Việt Nam đã hoàn thiện Hệ thống thông tin giám định BHYT, kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ sở KCB với cơ quan BHXH, thực hiện giám định BHYT điện tử. Đây là điều kiện quan trọng để minh bạch hóa các chi phí khám chữa bệnh BHYT, phòng ngừa lạm dụng, trục lợi từ quỹ BHYT.

“Năm 2017, BHXH VN sẽ tiếp tục kiểm tra, rà soát các khoản thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Trường hợp cơ sở y tế thực hiện khám chữa bệnh khống, trục lợi, chỉ định các dịch vụ khám chữa bệnh sai quy định, cơ quan BHXH sẽ tiến hành thu hồi và xử lý theo quy định của pháp luật” - ông Phạm Lương Sơn nói.