Bệnh viện nào khám chữa bệnh BHYT ban đầu?

Tuyến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

Theo quy định tại Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/1/2015 của Bộ Y tế thì cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được xác định theo các tuyến trong hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước và tương đương gồm: tuyến xã, tuyến huyện,  tuyến tỉnh, tuyến trung ương và tương đương. 

Theo đó các bệnh viện đa khoa huyện, quận (hạng 1, hạng 2, hạng 3) thuộc tuyến huyện, các bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố (kể cả các bệnh viện được Bộ Y tế giao là tuyến cuối chuyên môn kỹ thuật) thuộc tuyến tỉnh, các bệnh viện Y học cổ truyền được xem là cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

Việc phân tuyến theo Thông tư 40 tạo điều kiện cho người dân đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu ban đầu tại tuyến huyện được tiếp cận cơ sở  khám chữa bệnh ban đầu một cách gần nhất, nhanh nhất và hưởng quyền lợi ở mức cao nhất vì được thông tuyến từ 1/1/2016. 

Các bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố được Bộ Y tế giao là tuyến cuối chuyên môn kỹ thuật thì được quỹ BHYT thanh toán là 60% thay vì 40% như trước đây.

Tại TPHồ Chí Minh, Bệnh viện quận Thủ Đức (hạng 1), các bệnh viện quận, huyện hạng 2 như: bệnh viện quận 2, bệnh viện quận 4, bệnh viện quận 6, bệnh viện quận 8, bệnh viện quận Bình Thạnh, bệnh viện quận Bình Tân, bệnh viện huyện Bình Chánh, bệnh viện quận Tân Phú trước đây được xem là tuyến tỉnh thì nay theo Thông tư 40 được xem là tuyến huyện.

Bệnh viện Nhân dân Gia Định, bệnh viện Nhân Dân 115 (được Bộ Y tế giao là tuyến cuối chuyên môn kỹ thuật) trước là tuyến trung ương thì nay được xem là tuyến tỉnh. Và để tạo sự thuận lợi cho người dân đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu ban đầu, Sở Y tế đã phân Bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Môn, Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi, Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức là cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu ban đầu tuyến huyện. Bệnh viện Y học cổ truyền, Viện Y dược học dân tộc là cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu ban đầu tuyến huyện.

Thay đổi mức hưởng bảo hiểm y tế

Luật Bảo hiểm Y tế quy định: từ ngày 1/1/2016 người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được xem là khám đúng tuyến và được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (năm 2015 khi tự đi khám không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện mức hưởng bảo hiểm y tế là 70% chi phí khám chữa bệnh)

Luật Bảo hiểm y tế quy định trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh không đúng tuyến trong năm 2015 sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương (khám ngoại trú không thanh toán), 60% chi phí điều tri nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh (khám ngoại trú không thanh toán), và 70% chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện ( kể cả khám ngoại trú và nội trú).

Từ 1/1/2016, người có thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương (khám ngoại trú không thanh toán), 60% chi phí điều tri nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh (khám ngoại trú không thanh toán), và tạm thời chưa thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế tại bệnh viện tuyến huyện (kể cả khám nội trú và ngoại trú) trừ đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế ghi mã K1, K2, K3; trường hợp cấp cứu; có giấy tạm trú; đi công tác, học tập.