Tăng cường chấn chỉnh công tác quản lý, xét duyệt hưởng chế độ ốm đau, thai sản

Công văn nêu rõ, thời gian gần đây, qua công tác quản lý, giám sát, kiểm tra, thanh tra giải quyết khiếu nại, tố cáo đã phát hiện có tình trạng các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) thực hiện cấp chứng từ hưởng BHXH không đúng quy định cho người lao động (NLĐ) để thanh toán chế độ BHXH, có trường hợp trục lợi chính sách, vi phạm các quy định của pháp luật về chính sách an sinh xã hội.

Trong quá trình thẩm định hồ sơ ốm đau, thai sản tại một số nơi đã phát hiện sự bất thường về việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (GCN) với các biểu hiện: Cấp giấy chứng sinh, giấy khai sinh không đúng thời gian thực tế sự việc phát sinh; số lượng GCN được cấp lớn trong thời gian ngắn; số ngày được nghỉ trên 1 GCN nhiều bất thường; cấp GCN không đúng tình trạng sức khỏe, tình trạng mang thai…; số GCN do một bác sỹ cấp/một ngày rất lớn, vượt xa số lượt khám tối đa cho phép đối với một bàn khám (một bác sỹ) theo Hướng dẫn Quy trình khám bệnh tại Khoa khám bệnh của bệnh viện được ban hành kèm theo Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22/4/2013 của Bộ Y tế và một số biểu hiện bất thường khác. Sau đó, NLĐ nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động đề nghị cơ quan BHXH thanh toán chế độ ốm đau, thai sản.

Về việc này, BHXH Việt Nam đã có các văn bản chỉ đạo như Công văn số 4733/BHXH-CSXH ngày 18/12/2019 về việc chấn chỉnh và hướng dẫn xử lý một số tồn tại trong công tác tổ chức thực hiện BHXH, BHTN; Công văn số 3103/BHXH-CSXH ngày 01/10/2020 về việc chấn chỉnh việc thực hiện đối soát dữ liệu KCB và cấp các hồ sơ, giấy tờ làm căn cứ hưởng BHXH trên Cổng Thông tin Giám định BHYT và ý kiến chỉ đạo, chấn chỉnh công tác tiếp nhận, giải quyết các chế độ BHXH của Tổng Giám đốc tại các Hội nghị giao ban trực tuyến toàn Ngành.

Để ngăn chặn, phòng ngừa, xử lý các hành vi vi phạm pháp luật về KCB, pháp luật về BHXH, gây thất thoát lãng phí, trục lợi quỹ BHXH, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố tiếp tục quán triệt để thực hiện nghiêm chỉ đạo của Tổng Giám đốc và triển khai một số nhiệm vụ sau:

Thứ nhất, trên cơ sở dữ liệu hiện có tăng cường công tác giám sát, kiểm tra, thanh tra việc cấp GCN tại các cơ sở KCB đã cấp các GCN có dấu hiệu bất thường nêu trên hoặc các dấu hiệu bất thường khác (thanh kiểm tra liên ngành, kiểm tra theo kế hoạch, kiểm tra đột xuất, đối soát với Hệ thống thông tin giám định BHYT…).

Thứ hai, dừng chi trả ngay đối với các chứng từ đã xác định không hợp lý, không hợp lệ, bằng mọi biện pháp thu hồi về quỹ số tiền đã chi trả chế độ với GCN cấp sai quy định nêu trên.

Thứ ba, khai thác triệt để các ứng dụng phần mềm khi xét duyệt hưởng chế độ ốm đau, thai sản và trong công tác hậu kiểm.

Thứ tư, rà soát lại việc cấp GCN của các cơ sở KCB trên địa bàn; trường hợp phát hiện có hành vi vi phạm thì kịp thời báo cáo UBND tỉnh, thành phố và phối hợp với Sở Y tế, các cơ quan liên quan tiến hành kiểm tra, thanh tra. Trường hợp cần thiết thì chuyển cơ quan công an để điều tra, xác minh làm rõ theo quy định của pháp luật.

Thứ năm, tham mưu với Ban Chỉ đạo thực hiện chính sách BHXH, BHYT trên địa bàn về quản lý, đấu tranh phòng chống và xử lý nghiêm các hành vi vi phạm pháp luật về BHXH; xác định đây là nhiệm vụ trọng tâm, thường xuyên và liên tục.

Thứ sáu, tăng cường tuyên truyền đến các đơn vị sử dụng lao động, NLĐ để tiếp nhận phản ánh về những biểu hiện bất thường về tình trạng nghỉ việc hưởng BHXH của NLĐ trong đơn vị. Trong 4 tháng đầu năm 2021, BHXH Việt Nam đã giải quyết hưởng mới chế độ ốm đau, thai sản cho gần 3 triệu người. Công tác quản lý chi trả BHXH (ốm đau, thai sản…) và quản lý người hưởng các chế độ BHXH trong thời gian qua luôn được ngành BHXH Việt Nam đặc biệt quan tâm. Nhiều biện pháp quản lý được tăng cường như ứng dụng công nghệ thông tin; phối hợp đồng bộ, hiệu quả của cấp ủy, chính quyền các cấp, các ngành đã tổ chức thực hiện tốt công tác chi trả các chế độ BHXH kịp thời, đến đúng người thụ hưởng chế độ; các quy trình, thủ tục chi trả, quản lý người hưởng được đơn giản hóa theo hướng tạo điều kiện thuận lợi nhất cho người tham gia và thụ hưởng, góp phần củng cố niềm tin của người thụ hưởng đối với các chính sách an sinh xã hội của Đảng, Nhà nước.