Bảo hiểm y tế: Đặt lợi ích của người bệnh lên hàng đầu

Theo BHXH Việt Nam, tính đến hết tháng 3/2017, cả nước có 13,1 triệu người tham gia BHXH bắt buộc (tăng 7,4% so với cùng kỳ năm 2016); 11,2 triệu người tham gia BH thất nghiệp (tăng 7,7%); 76,2 triệu người tham gia BHYT (tăng 12,5% và đạt tỉ lệ bao phủ 82% dân số). Tính đến 20/3/2017, đã có 7 địa phương bàn giao được 78.491 sổ BHXH cho NLĐ... Ông Vũ Xuân Bằng- Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cũng giải đáp một số thắc mắc về những vướng mắc trong thanh toán KCB BHYT; thông tin về việc BHXH Việt Nam đang đề nghị xuất toán hoặc tạm thời chưa thanh toán một số khoản kinh phí mà các cơ sở KCB đề nghị thanh toán “vượt” định mức quy định; “treo” số chi phí VTYT kết cấu trong giá DVKT theo Thông tư 37/TTLT-BYT-BTC bị thừa so với sử dụng thực tế của cơ sở y tế...

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn khẳng định, cơ quan BHXH không bao giờ từ chối thanh toán các chi phí hợp lý, hợp lệ

Ông Bằng cho biết, việc quy định định mức kỹ thuật cho các DVYT vừa là cơ sở để xây dựng giá dịch vụ; đồng thời là tiêu chuẩn để đảm bảo chất lượng DVYT. Do đó, việc nhiều cơ sở y tế có số lượng người bệnh KCB ngoại trú/1 bàn khám/1 ngày vượt chỉ tiêu nhiều lần; hay nhiều BV tự kê thêm giường bệnh, thậm chí tăng gần 4 lần số giường kế hoạch... đã ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng điều trị. Mặt khác, còn dẫn tới việc chỉ định vào viện chưa hợp lý, kéo dài ngày điều trị không cần thiết. Đặc biệt, thông qua công tác giám định, kiểm tra, kiểm toán, BHXH Việt Nam đã phát hiện có sự chênh lệch rất lớn giữa thực tế sử dụng với định mức nhân lực, thời gian, thuốc và VTYT- được xây dựng làm cơ sở tính giá dịch vụ do Bộ Y tế quy định (găng tay, kim châm cứu, giấy in kết quả siêu âm, dịch lọc thận nhân tạo, bơm kim tiêm, thời gian để thực hiện DVKT...). Dẫn chứng trường hợp cụ thể tại BVĐK tỉnh Thái Bình, ông Bằng cho biết: Kết quả kiểm toán năm 2015 tại cơ sở y tế này cho thấy, số lượng găng tay sử dụng thực tế cho tất cả các DVKT của toàn BV chỉ bằng 30% so với định mức găng tay được tính trong 2 dịch vụ khám bệnh và ngày giường bệnh, với số tiền chênh lên tới 1,2 tỉ đồng. Tại BV Y học cổ truyền tỉnh Thái Bình, số kim châm cứu thực tế sử dụng chỉ bằng 5% số kim châm cứu theo định mức, số tiền chênh lệch lên tới 1,7 tỉ đồng...

Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn khẳng định, BHXH Việt Nam luôn đặt lợi ích của người bệnh lên hàng đầu và chi phí KCB BHYT luôn được thanh toán đúng, đủ. Từ năm 2015, theo Thông tư liên tịch số 16/2015/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế và Bộ Tài chính, các cơ sở y tế tổ chức KCB vào ngày nghỉ, ngày lễ có thông báo trước cho cơ quan BHXH vẫn được cơ quan BHXH chi trả. Tuy nhiên, cơ sở y tế phải có trách nhiệm bảo đảm nhân lực, điều kiện chuyên môn, phải công khai và thông báo trước những khoản chi phí mà người bệnh phải tự chi trả...

Ảnh minh họa

Đề cập đến việc BHXH Việt Nam vừa có chỉ đạo BHXH TP.HCM tiếp tục thanh toán thuốc Mycophenolate (uống) và Tacrolimus (tiêm, uống) trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ trong những trường hợp cụ thể (do chưa có thuốc thay thế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT), ông Sơn phân tích: Thông tư 40/2014/TT-BYT của Bộ Y tế đã hướng dẫn “Quỹ BHYT không thanh toán đối với trường hợp sử dụng thuốc không phù hợp với chỉ định đã đăng ký trong hồ sơ đăng ký thuốc đã được duyệt”. Tuy nhiên, những thuốc đã được ghi trong y văn, dược thư để điều trị trong một số trường hợp cụ thể thì vẫn phải được xem là hợp lệ. Nếu chỉ phụ thuộc vào hướng dẫn của nhà sản xuất (trong hồ sơ xin cấp số đăng ký thuốc) để quyết định thanh toán hay không thanh toán là máy móc, ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh… “Kể cả các trường hợp BV “đứt” nguồn thuốc thuộc danh mục thuốc BHYT và đã được đấu thầu vì bất kỳ lý do nào, nếu có chỉ định bệnh nhân ra ngoài mua thuốc, thì BV phải có trách nhiệm thanh toán cho bệnh nhân đúng giá đã mua và làm thủ tục thanh toán với cơ quan BHXH theo giá thuốc đấu thầu”- ông Sơn nói.

Cũng tại hội nghị, bà Nguyễn Thị Yến- Phó trưởng Ban Dược và VTYT (BHXH Việt Nam) cũng thông tin thêm về việc sử dụng biệt dược gốc đã hết hạn bảo hộ theo chỉ đạo của Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam. Trong số 698 thuốc biệt dược gốc đang sử dụng tại Việt Nam, có 447 thuốc đã hết hạn bảo hộ độc quyền. Hiện 266 thuốc đã có từ 2- 3 số đăng ký nhóm 1. Kết quả phân tích kết quả lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc năm 2016 của 59 tỉnh, thành phố và các BV tuyến Trung ương cho thấy, một số thuốc biệt dược gốc đã hết hạn bảo hộ độc quyền sáng chế có giá chênh lệc khá cao với so với các thuốc nhóm 1 cùng hoạt chất, nồng độ, hàm lượng trên thị trường. Đơn cử: Giá thuốc tiêm Cefriaxon 1g có mức chênh lệch hơn 7 lần (181,440 đồng/lọ biệt dược gốc và 25,414 đồng/lọ thuốc nhóm 1); thuốc tiêm Paclitaxel 100mg chênh lệch 4,5 lần (3,927 triệu đồng/lọ và 871.774 đồng/lọ với thuốc nhóm 1)… BHXH Việt Nam cũng khẳng định sẽ cùng Bộ Y tế xem xét, đưa ra các quyết định thay thế cho từng loại thuốc biệt dược gốc bằng thuốc nhóm 1 thật thận trọng, bởi mục tiêu cuối cùng vẫn là ưu tiên về chất lượng điều trị cho bệnh nhân BHYT.