Chống hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế

Theo đó, Thành phố giao Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội và các đơn vị liên quan chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn xây dựng kế hoạch, quản lý sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT, đồng thời có giải pháp quản lý việc khám bệnh, chữa bệnh và chi khám chữa bệnh BHYT đảm bảo chặt chẽ, hiệu quả.

Quỹ Bảo hiểm y tế hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng chủ yếu để chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế. Vì thế, để bảo đảm quyền lợi cho người tham gia, các cơ quan chức năng triển khai nhiều giải pháp ngăn trục lợi nguồn quỹ.

Chính sách bảo hiểm y tế và nguồn Quỹ Bảo hiểm y tế ngày càng khẳng định vai trò là một trong những trụ cột an sinh, tạo điểm tựa vững chắc cho người dân vượt qua giai đoạn khó khăn khi không may bị ốm đau, bệnh tật. Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, những năm gần đây, trung bình mỗi năm, Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả hơn 100.000 tỷ đồng cho hơn 100 triệu lượt người đi khám, chữa bệnh, trong đó có những người được chi trả với số tiền lên đến hàng tỷ đồng/năm.

Đáng chú ý, Quỹ Bảo hiểm y tế hiện chi trả cho gần 10.000 dịch vụ kỹ thuật, từ những dịch vụ cao cấp (PET/CT, mổ bằng robot…), đến những dịch vụ đơn giản (xét nghiệm máu, phục hồi chức năng...). Danh mục thuốc bảo hiểm y tế gồm cả thuốc tân dược và thuốc đông y, giúp người dân dễ dàng lựa chọn các hình thức điều trị. “Những con số này cho thấy rõ một điều, quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng được bảo đảm và mở rộng”, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh.

Tuy nhiên, vì nhiều nguyên nhân, việc đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có chỗ, có nơi chưa phù hợp. Ví dụ, sau quy trình giám định, từ năm 2018 đến hết năm 2022, hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế của ngành Bảo hiểm xã hội đã ghi nhận giảm trừ chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với số tiền chi không hợp lý hơn 6.600 tỷ đồng. Tình trạng này nếu không được phát hiện sớm và khắc phục triệt để có thể tiềm ẩn nguy cơ lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế.

Cùng với công tác chi, việc đôn đốc thu để bảo đảm sự ổn định của nguồn quỹ cũng còn những khó khăn do tình trạng chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp của đơn vị sử dụng lao động chưa được khắc phục triệt để.

Trước thực trạng nêu trên, năm 2023, các cơ quan chức năng tiếp tục phối hợp thực hiện đồng bộ nhiều giải pháp nhằm thu đủ, chi đúng Quỹ Bảo hiểm y tế. Trong đó, giải pháp trọng tâm là tăng cường đôn đốc thu, tiến hành thanh tra, kiểm tra chuyên ngành, liên ngành tại các đơn vị chậm đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, yêu cầu các đơn vị khẩn trương hoàn thành trách nhiệm đóng các chế độ cho người lao động. Công tác thanh tra, kiểm tra cũng được các lực lượng chức năng tiến hành tại những cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có chi phí gia tăng bất thường.

Giải pháp quan trọng khác được ưu tiên thực hiện là bồi dưỡng nâng cao trình độ, kỹ năng cho lực lượng cán bộ làm công tác giám định; đồng thời tăng hiệu quả hoạt động của phần mềm giám định bảo hiểm y tế.

Ngoài giải pháp chung, nhiều tỉnh, thành phố xây dựng kế hoạch, chỉ đạo các đơn vị liên quan sử dụng hiệu quả Quỹ Bảo hiểm y tế. Tại Hà Nội, UBND thành phố ban hành Công văn số 653/UBND-KGVX ngày 14/3/2023, yêu cầu các sở, ngành chức năng tăng cường quản lý, kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó, các cơ sở y tế cần có giải pháp cụ thể về quản lý, sử dụng hiệu quả chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Việc lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc bảo hiểm y tế cần thực hiện nghiêm theo quy định, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh để chiếm dụng thuốc và tiền của Quỹ Bảo hiểm y tế… “Các lực lượng chức năng kiên quyết từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định; xử lý nghiêm đối với tổ chức, cá nhân có hành vi vi phạm, qua đó bảo đảm lợi ích chính đáng cho người dân tham gia chính sách”, Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội Phan Văn Mến cho hay.

Trên thực tế, số lượng bệnh nhân khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày một tăng, dẫn đến nguồn chi từ Quỹ Bảo hiểm y tế tăng theo. Do đó, việc thực hiện đồng bộ giải pháp nhằm sử dụng hiệu quả Quỹ Bảo hiểm y tế, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ từ các cơ quan chức năng là việc làm cần thiết.